DRGs的主要内容及其评价

什么是DRGs?

DRGs(Diagnosis Related Groups) 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一,称为诊断相关分组,是一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,在分级上进行科学测算,给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用,超出部分由医院承担的一种付费制度。

这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是:控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革,促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展,涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。

DRGs的优势

DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。

DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库,对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施,也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础,能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量,它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中,按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据,可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额,由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余,否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点,从而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数,从而提高效率,保证质量。同时,DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据,因而也有利于引入竞争机制,迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验,研究适合我国国情或地区实际的DRGs,作为医疗费用预付制度是可行的。
由上可知,DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健,减少发病;更全面、有效控制疾病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义:有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时,通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身的竞争力。

DRGs的不足

DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响:

  1. 医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制;
  2. 医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向;
  3. 可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保,推诿疑难重症病人
  4. 部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 医疗服务提供方工作积极性下降,阻碍技术进步等问题。 另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。

诊断相关分组(DRGs)相关知识问与答

  • 何谓DRGs?

DRGs即诊断相关分组(Diagnosis Related Group System)。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案;它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

  • 何谓DRGs-PPS?

DRGs-PPS即按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs),是指在DRGs分组的基础上, 通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

  • DRGs 的方法有何功效?

建立在疾病分类和手术分类的基础上,根据主要诊断、次要诊断,是否有手术和操作,将病例分组(大约600组);制定每个DRGs 的最高限额;按DRGs付费。

  • DRGs 的作用是什么?

控制医疗服务中的不合理消费,限制过度医疗;指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源,并通过控制平均住院日和住院费用,达到促使医院挖掘潜力,提高医院的医疗质量,增加医疗效率和效益,减少卫生资源的浪费。

  • 何谓ICD–10?何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何?

ICD-10是国际疾病分类( International Classification of Diseases )第十次修订的简称,它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征,按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现 对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。 ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定,在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手术操作分类。 ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础,也是决定支付DRGs组别费用的依据。

  • DRGs 对病案有什么要求?

主要诊断要明确,伴随疾病和合并症要详尽,主要手术、操作和特殊检查要明确、详细,疾病编码和手术操作编码要准确。

  • 单病种付费与DRGs付费有何异同?

单病种付费与DRGs 同属于按病种付费的范畴,都是以疾病诊断为基础的患者分类方案。 DRGs 为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合,是具有相似病情的一组患者的集合,其组内的同质性和组间的差异性明显;单病种付费仅考虑疾病诊断,病种间费用的统计学特征表现并不突出。

  • 在我国实施DRGs需要那些技术条件?

统一完善的信息系统;制定合理的支付标准;建立临床诊疗规范;培养专门的技术人才。

  • DRGs 的分组原则是什么?

具有相同的临床特点;消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用;具有相同或相近的住院天数;从病人病情的严重度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面考虑。

  • DRGs 与诊断的关系是怎样的?

DRGs 主要考虑了反映病例特征的一些因素,如病人的主要诊断;次要诊断;主要手术;重要的伴随病和合并症;年龄;新生儿体重;昏迷时间;是否死亡等。并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs 分别指定价格,病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。